Diabetes insipidus

Diabetes insipidus (DI) (řecky διαβαίνειν diabainein – projít a latinsky insipidus – bez chuti) je stav charakterizovaný vylučováním velkého množství silně zředěné moči, která nemůže být snížena při sníženém příjmu tekutin. Označuje neschopnost ledvin koncentrovat moč. DI je způsobena nedostatkem antidiuretického hormonu (ADH), také známého jako vasopressin, v důsledku destrukce zadní nebo „zadní“ části hypofýzy, ze které se vasopressin normálně uvolňuje, nebo necitlivostí ledvin na tento hormon. Může být také indukován iatrogenně různými léky.

Nadměrné močení a extrémní žízeň (zejména u studené vody a někdy i ledové nebo ledové vody) jsou typické pro DI. Příznaky diabetes insipidus jsou dosti podobné příznakům neléčeného diabetes mellitus s tím rozdílem, že moč není sladká, protože neobsahuje glukózu a nedochází k hyperglykémii (zvýšená hladina glukózy v krvi). Rozmazané vidění je raritou. Příznaky dehydratace se mohou objevit i u některých jedinců, protože tělo nedokáže uchovat mnoho (pokud vůbec) vody, kterou přijímá.

Extrémní močení pokračuje po celý den a noc. U dětí může DI ovlivňovat chuť k jídlu, příjem potravy, přibývání na váze a také růst. Mohou se projevovat horečkou, zvracením nebo průjmem. Dospělí s neléčeným DI mohou zůstat zdraví po desetiletí, pokud je vypito dostatečné množství vody, aby se vyrovnaly ztráty moči. Existuje však trvalé riziko dehydratace.

Aby bylo možné odlišit DI od jiných příčin nadměrného močení, je třeba testovat hladinu glukózy v krvi, hladinu bikarbonátu a hladinu vápníku. Měření krevních elektrolytů může odhalit vysokou hladinu sodíku (hypernatremie s rozvojem dehydratace). Analýza moči prokazuje zředěnou moč s nízkou specifickou gravitací. Obvykle jsou nízké hladiny osmolarity a elektrolytů v moči.

Test nedostatku tekutin pomáhá určit, zda je DI způsobeno:

Tento test měří změny tělesné hmotnosti, výdej moči a složení moči při zadržování tekutin a při výskytu dehydratace. Normální reakcí organismu na dehydrataci je koncentrace moči a úspora vody, takže se moč stává koncentrovanější a močení méně časté. Osoby s DI pokračují v močení velkého množství zředěné moči i přesto, že nepijí žádné tekutiny. Někdy je také nutné změřit hladinu ADH v krvi během tohoto testu.

K rozlišení mezi hlavními formami se také používá stimulace desmopressinem; desmopressin lze užívat injekčně, nosním sprejem nebo tabletou. Při užívání desmopressinu by měl pacient pít tekutiny nebo vodu pouze při žízni a ne jindy, protože to může vést k náhlému hromadění tekutin v centrálním nervovém systému. Pokud desmopressin snižuje výdej moči a zvyšuje osmolaritu, je produkce ADH hypofýzy nedostatečná a ledviny reagují normálně. Pokud je DI způsobena patologií ledvin, desmopressin nemění výdej moči ani osmolaritu.

V případě podezření na centrální DI je nezbytné vyšetření dalších hormonů hypofýzy, stejně jako magnetická rezonance (MRI), aby se zjistilo, zda chorobný proces (jako je prolaktinom, nebo histiocytóza, syfilis, tuberkulóza nebo jiný nádor či granulom) ovlivňuje funkci hypofýzy. Naštěstí většina lidí s touto formou buď prodělala v minulosti trauma hlavy, nebo prostě bez zjevného důvodu přestala produkci ADH.

Pití ze zvyku (ve své nejtěžší formě nazývané psychogenní polydipsie) je nejčastějším imitátorem diabetes insipidus ve všech věkových kategoriích. Zatímco mnoho dospělých případů v lékařské literatuře je spojováno s duševními poruchami, většina pacientů s polydipsií ze zvyku nemá žádné jiné zjistitelné onemocnění. Rozlišení se provádí během testu nedostatku vody, protože určitý stupeň koncentrace v moči nad isosmolar je obvykle získán před dehydratací pacienta.

Elektrolytová a objemová homeostáza je složitý mechanismus, který vyrovnává tělesné požadavky na krevní tlak a hlavní elektrolyty sodík a draslík. Obecně platí, že regulace elektrolytů předchází regulaci objemu. Když je však objem výrazně vyčerpán, tělo zadrží vodu na úkor vyšinutých hladin elektrolytů.

K regulaci tvorby moči dochází v hypotalamu, který produkuje antidiuretický hormon (ADH nebo vazopresin) v supraoptických a paraventrikulárních jádrech. Po syntéze je hormon transportován v neurosekrečních granulích axonem hypotalamického neuronu do zadního laloku hypofýzy, kde je uložen pro pozdější uvolnění. Kromě toho hypotalamus reguluje pocit žízně v ventromediálním jádru tím, že snímá zvýšení osmolarity v séru a předává tuto informaci do mozkové kůry.

Hlavním efektorovým orgánem pro fluidní homeostázu je ledvina. ADH působí tak, že zvyšuje propustnost vody ve sběrných kanálech a distálních stočených tubulech, konkrétně působí na bílkoviny zvané aquaporiny, které se otevírají, aby se voda dostala do buněk sběrných kanálků. Toto zvýšení propustnosti umožňuje reabsorpci vody do krevního řečiště, čímž se koncentruje moč.

Existuje několik forem DI:

Lebeční diabetes insipidus

Cranial diabetes insipidus (někdy centrální nebo neurogenní DI) je způsoben poškozením hypotalamu nebo hypofýzy v důsledku nádoru, traumatu (například zlomenina spodiny lebeční), mrtvice, neurochirurgie nebo některých poměrně vzácných příčin (které zahrnují hemochromatózu, sarkoidózu, histiocytózu, nemoci, které mohou tvořit masy v okolí jako tuberkulom nebo syfilis a některé genetické poruchy). Pokud je hypotalamus poškozen, může pocit žízně zcela chybět.

Nefrogenní diabetes insipidus je způsoben neschopností ledvin reagovat normálně na ADH.

Dipsogenní DI je způsobeno vadou nebo poškozením mechanismu žízně, který se nachází v hypotalamu. Tato vada má za následek abnormální zvýšení žízně a příjmu tekutin, který potlačuje sekreci ADH a zvyšuje výdej moči. Desmopressin je neúčinný a může vést k přetížení tekutin, protože žízeň přetrvává.

Gestační DI se vyskytuje pouze během těhotenství. Zatímco všechny těhotné ženy produkují v placentě vazopresinázu, která odbourává ADH, v GDI to může mít extrémní formy.

Většina případů gestačního DI může být léčena desmopressinem. Ve vzácných případech však abnormalita žíznivého mechanismu způsobuje gestační DI a desmopressin by se neměl používat.

Centrální DI a gestační DI reagují na desmopressin. Karbamazepin, antikonvulzivní lék, má také určitý úspěch u tohoto typu DI. Také gestační DI má tendenci sama od sebe ustupovat 4 až 6 týdnů po porodu, i když u některých žen se může rozvinout znovu v následných těhotenstvích. U dipsogenního DI není desmopressin obvykle alternativou.

Desmopressin bude u nefrogenního DI neúčinný. Místo toho může diuretikum hydrochlorothiazid (HCT nebo HCTZ) nebo indometacin zlepšit nefrogenní diabetes insipidus; HCT se někdy kombinuje s amiloridem, aby se předešlo hypokalémii. U pacientů s DI je opět důležitá dostatečná hydratace, protože se mohou snadno dehydratovat.

štítná žláza Hypotyreóza (nedostatek jódu, kretinismus, vrozená hypotyreóza, goitre) – hypertyreóza (Gravesova-Basedowova choroba, toxická multinodulární goitre) – tyreoiditida (De Quervainova thyroiditida, Hashimotova thyroiditida)
slinivka břišní Diabetes mellitus (1. typ, 2. typ, kóma, angiopatie, neuropatie, retinopatie) – Zollingerův-Ellisonův syndrom
příštítná tělíska Hypoparatyreóza – hyperparatyreóza hypofýzy (akromegalie, hyperprolaktinémie, – hypopituitarismus Kallmannův syndrom, deficit růstového hormonu) – hypothalamicko-hypofýzní dysfunkce
nadledvinkový Cushingův syndrom) – vrozená adrenální hyperplazie (způsobená nedostatkem 21-hydroxylázy) – Bartterův syndrom) – adrenální insuficience (Addisonova choroba)
gonády – deficit 5-alfa-reduktázy – hypogonadismus – opožděná puberta – předčasná puberta
jiné – – psychogenní trpaslictví – syndrom necitlivosti androgenů –

Glomerulonefritida – Fokální segmentální glomeruloskleróza – Membranoproliferativní glomerulonefritida – Membranózní glomerulonefritida – Nefritický syndrom – Poststreptokoková glomerulonefritida – Nefrotický syndrom (onemocnění s minimální změnou) – IgA nefropatie – Lupus nefritida – Diabetická nefropatie – Rychle progresivní glomerulonefritida

Intersticiální nefritida – Pyelonefritida – Hydronefróza – Pyonephróza – Balkánská nefropatie – Refluxní nefropatie

Akutní selhání ledvin (akutní tubulární nekróza) – chronické selhání ledvin

Renální osteodystrofie – Nefrogenní diabetes insipidus – Renální tubulární acidóza – Nefroptóza – Ureterocele

Cystitida (intersticiální cystitida, trigonitida) – Neurogenní močový měchýř – Vesicointestinální píštěl – Uretritida – Striktura močového traktu – Infekce močových cest – Ledvinové kameny

Karcinom ledviny – Wilmsův nádor (děti)

Chronická granulomatózní choroba (CYBB) · Wiskottův-Aldrichův syndrom · Závažná kombinovaná imunodeficience vázaná na X · Agammaglobulinémie vázaná na X · Hyper-IgM syndrom typ 1 · IPEX

Hemofilie A · Hemofilie B · X-vázaná sideroblastická anémie · X-vázaná lymfoproliferativní choroba

Syndrom necitlivosti androgenů/Kennedyho nemoc · Diabetes insipidus

aminokyselina: deficience orgnithin-transkarbamylázy · Okulocerebrorenální syndrom

dyslipidemie: adrenoleukodystrofie

metabolismus sacharidů: deficience glukózo-6-fosfát dehydrogenázy · deficience pyruvátdehydrogenázy · Danonova choroba/choroba ukládání glykogenu typu IIb

porucha ukládání lipidů: Fabryho choroba

mukopolysacharidóza: Hunterův syndrom

Metabolismus purin-pyrimidinu: Lesch-Nyhanův syndrom

X-Linked mental retardation: Coffin-Lowryho syndrom · Fragile X syndrom · MASA syndrom · Rett syndrom

poruchy oka: barvoslepost (červená a zelená, ale ne modrá) · oční albinismus (1) · Norriina choroba · Choroideremie

ostatní: Charcot-Marie-Tooth disease (CMTX2-3) · Pelizaeus-Merzbacherova nemoc

Dyskeratosis congenita · Hypohidrotická ektodermální dysplazie (EDA) · ichtyóza vázaná na X

Beckerova svalová dystrofie/Duchenne · Centronukleární myopatie · Myotubulární myopatie · Conradi-Hünermannův syndrom

Alportův syndrom · Dentova choroba

Barthův syndrom · McLeodův syndrom · Simpsonův-Golabiho-Behmelův syndrom

Poznámka: existuje velmi málo dominantních poruch vázaných na X. Patří mezi ně hypofosfatémie vázaná na X, fokální dermální hypoplazie, Aicardiho syndrom, Incontinentia pigmenti a CHILD.