Out-of-Pocket Maximum

Co je Out-of-Pocket maximum?

Maximální částka, kterou musíte ročně zaplatit za hrazené zdravotní služby, je maximální částka, kterou máte k dispozici. Pokud jste tuto částku ve svém plánovacím roce utratili za spoluúčast, doplatky a soupojištění za péči a služby v síti, vaše zdravotní pojišťovna vám uhradí 100% vašich zdravotních služeb.

Maximum z vlastní kapsy vám pomůže kontrolovat náklady na zdravotní péči, protože znáte maximum, které kdy budete muset za rok zaplatit. Maximum z vlastní kapsy pro plány tržiště nemůže být každý rok vyšší než stanovená částka. Pro rok plánu 2022 je tato částka 8 700 dolarů pro jednotlivce a 17 400 dolarů pro rodinu.

Maxima z kapsy pomáhají jednotlivcům a rodinám vyhnout se velkým finančním problémům spojeným s vysokými náklady na zdravotní péči v letech, kdy potřebují hodně ošetření. Existují však i výjimky, takže se ujistěte, že chápete, co je a není pokryto. Jinak můžete skončit s ošklivým překvapením.

Klíčové způsoby

Pochopení mimokapesních maxim

Obecně platí, že maximální částka, kterou musíte ročně zaplatit za hrazené zdravotní služby, je maximum, které musíte zaplatit. Pokud jste do této částky za zdravotní péči za rok vynaložili, uhradí vám zdravotní pojišťovna 100% nákladů na zdravotní péči. Odečitatelné částky, úplatky a soupojištění se podle zákona o dostupné péči započítávají do vašeho maxima.

V praxi je to však trochu složitější.

Tyto výjimky znamenají, že i když dosáhnete svého maxima pro daný rok, stále budete muset platit pojistné, abyste zůstali pojištěni. Také byste měli být opatrní při využívání poskytovatelů zdravotní péče v síti, pokud chcete mít pod kontrolou náklady na svou zdravotní péči, protože náklady mimo síť se do vašeho maxima mimo kapsu nepočítají.

Také náklady, které se nepovažují za pokryté výdaje, se nezapočítávají do maximálního výdělku. Například pokud pojištěnec zaplatí 2000 dolarů za volitelnou operaci, která není pokryta, tato částka se nezapočítává do maximálního výdělku. To znamená, že byste nakonec mohli zaplatit více, než je limit výdělku v daném roce.

Maximální limity mimo kapsu

Nejvyšší kapesné, které budete muset zaplatit, je kontrolováno federálním zákonem. Vláda stanovila limity, které kontrolují, kolik mohou zdravotní pojišťovny účtovat za hrazené služby za rok. Jedná se o:

Výběr maxima „out-of-pocket“

Různé plány zdravotní péče mají různé maximální limity, takže můžete mít na výběr, pokud jde o maximální limity.

Obecně platí, že byste si měli zvolit plán s nejnižším maximem pro vlastní potřebu. Maximální částka, kterou ročně utratíte, tak zůstane co nejnižší. Pojišťovny však maximální výši pro vlastní potřebu, kterou nabízejí, vyvažují s pojistným, které si účtují.

To znamená, že plány s nízkými maximy mají vysoké pojistné a naopak. Například zdravotní plány Tržiště zdravotního pojištění Bronz a Stříbro mají obecně nižší měsíční pojistné a vyšší limity mimo kapsu. Zlaté a Platinové plány, které mají vyšší měsíční pojistné, mají obvykle nižší limity mimo kapsu.

Snížení podílu na nákladech

Jednotlivci a rodiny s nižšími příjmy se mohou kvalifikovat ke sníženým maximům z vlastní kapsy prostřednictvím slev na snížení sdílení nákladů. Abyste byli způsobilí, musíte splnit příjmové požadavky a zapsat se do Tržního plánu zdravotního pojištění v kategorii Silver.

Snížení nákladů nabízí řadu výhod:

To jsou ale jen příklady. Abyste viděli, jak snížení nákladů může ovlivnit, kolik platíte za zdravotní péči, nakupujte plány Silver na tržišti.

Existují také speciální pravidla pro snížení nákladů pro americké indiány a aljašské domorodce.

Out-of-Pocket Maximum vs. Deductible

Maximum z vlastní kapsy se liší od spoluúčasti na plánu.

Peníze, které zaplatíte za kryté služby, jdou nejprve na vaši spoluúčast. Spoluúčast je částka, kterou musíte zaplatit předtím, než vaše pojištění začne platit. Poté, až splníte spoluúčast, můžete být zodpovědní za určité procento krytých nákladů (tomu se říká souhra). Tyto platby se započítávají do vašeho maximálního kapesného. Když dosáhnete této částky, pojistný plán uhradí 100% krytých výdajů.

Out-of-Pocket Maximální příklad

Tady je příklad toho, jak fungují maxima z vlastní kapsy. Předpokládejme, že vaše maximum z vlastní kapsy je 6000 dolarů, vaše spoluúčast je 4500 dolarů a vaše souhra je 40%.

Pokud jste uhradili operaci, která stojí 10 000 dolarů, zaplatíte nejprve odčitatelnou položku ve výši 4 500 dolarů, což vám pak ponechá bankovku ve výši 5 500 dolarů. Protože vaše souhra je 40%, dlužili byste dalších 2 200 dolarů a pojišťovna by uhradila zbývajících 3 300 dolarů – to jest v případě, že byste neměli vlastní maximum.

Vaše roční výdaje jsou však omezeny na 6000 dolarů. Už jste zaplatili 4500 dolarů, takže zaplatíte jen 1500 dolarů ze zůstatku 5000 dolarů. Zbývajících 4000 dolarů si vyzvedne pojišťovna. Vaše celkové náklady na operaci jsou 6000 dolarů a následné návštěvy u lékaře v síti jsou hrazeny pojišťovnou, protože jste již splnili své maximum pro daný rok.

The Bottom Line

Maximum mimo kapsu je obecně maximum, které zaplatíte za zdravotní péči za rok. Existují však důležité výjimky, takže se ujistěte, že chápete, co je a není pokryto ve vašem maximu mimo kapsu.

Jednotlivci a rodiny s nižšími příjmy se mohou kvalifikovat ke sníženým maximům z vlastní kapsy prostřednictvím slev na snížení sdílení nákladů. Abyste byli způsobilí, musíte splnit příjmové požadavky a zapsat se do Tržního plánu zdravotního pojištění v kategorii Silver.