Předchozí podmínka Období vyloučení

Co je předchozí podmínka Vylučovací období?

Předchozí doba vyloučení ze zdravotních důvodů je ustanovení zdravotního pojištění, které omezuje nebo vylučuje plnění po určitou dobu. Stanovení je založeno na tom, že pojištěnec má zdravotní stav před zápisem do zdravotního plánu. Zákon o dostupné péči (ACA) drasticky zkrátil již existující doby vyloučení, ale stále k nim může dojít.

Klíčové způsoby

Jak funguje předchozí období vyloučení podmíněnosti

Předchozí lhůta pro vyloučení onemocnění omezuje počet výkonů, které musí pojistitel poskytnout pro konkrétní zdravotní stavy, a nevztahuje se na zdravotní výkony, které poskytuje zdravotní pojišťovna pro jiné druhy péče.

Pojistník může být například vyloučen z pobírání dávek za již existující srdeční onemocnění po dobu několika měsíců od uzavření pojistky, ale může stále dostávat péči za onemocnění, která nesplňují podmínky pro již existující onemocnění, jako je například chřipka.

Všechny plány tržišť zdravotního pojištění musí pokrývat léčbu již existujících zdravotních potíží. Medicare také obvykle pokrývá již existující stavy bez dlouhých čekacích listin.

Podmínky pro vyloučení

Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996 (HIPAA) vyžaduje, aby pojišťovny poskytovaly krytí fyzickým osobám ve skupinových zdravotních plánech, a stanoví omezení, jak mohou pojišťovny omezit některé dávky.

HIPAA sice pojišťovnám umožnila, aby odmítly hradit již existující zdravotní potíže až po dobu prvních 12 měsíců po zápisu, nebo 18 měsíců v případě pozdního zápisu.

Předchozí doby vyloučení z podmíněnosti jsou regulovanými pojistnými prvky, což znamená, že pojistitel bude mít pravděpodobně stanoven horní limit pro dobu, po kterou bude doba vyloučení trvat.

Zkrácení již existujícího období vyloučení onemocnění

Pojistitelé musí předložit písemné oznámení o tom, že se uplatňuje již existující podmínka, a odpočítávání doby vyloučení začíná okamžitě po uplynutí čekací doby vyžadované plánem. V některých státech mohou pojistitelé stanovit dodatečná omezení ohledně toho, zda mohou zahrnout již existující dobu vyloučení podmínky.

ACA a již existující zdravotní stavy

Podle zákona o dostupné péči, schváleného v roce 2010, je nezákonné, aby pojišťovny odepřely krytí nebo účtovaly více lidem s již existujícími onemocněními jakéhokoli druhu. „Zdravotní pojišťovny již nemohou účtovat více nebo odepřít krytí vám nebo vašemu dítěti z důvodu již existujícího zdravotního stavu, jako je astma, cukrovka nebo rakovina. Nemohou omezit ani plnění za tento stav. Jakmile máte pojištění, nemohou odmítnout uhradit léčbu vašeho již existujícího stavu.“

Zákon o dostupné péči mnoha pojistitelům znemožnil stanovit již existující období vyloučení stavu, ale přesto k němu dochází. Obvykle k tomu dochází proto, že období mají z předchozích pojistek zabudovanou legalitu; tento druh pojistky, zakoupené před 23. březnem 2010, se nazývá „zdravotní plán se zachováním předchozího stavu“.

Co je preexistující stav?

Předchozí stav je jakýkoli zdravotní problém, jako je cukrovka nebo rakovina, který jste měli před datem, kdy jste zažádali o pojištění. Pojistitelé nemohou odmítnout uhradit léčbu vašeho předchozího stavu nebo vám účtovat více podle ACA.

Na jak dlouho lze vyloučit již existující podmínku?

Zákon o dostupné péči znesnadňoval vyloučení již existujících stavů z hrazení. V důsledku toho je skupinové zdravotní plány podporované zaměstnavatelem téměř nikdy nemají, ačkoliv nový zaměstnanec může na hrazení celkově čekat až tři měsíce. Jakmile plán nabude účinnosti, jsou plně hrazeny, bez výjimek pro již existující stavy.

Totéž platí pro individuální pojištění zakoupené prostřednictvím státu nebo federálního zdravotnického tržiště. Pokud by plán nevyhovující ACA stále vylučoval již existující stavy, může tak ve většině případů činit pouze po určitou dobu – 12 nebo 18 měsíců, podle toho, kdy jste se zapsali.

Mohu získat pokrytí, pokud mám již existující stav?

Ano. Podle zákona o dostupné péči vás zdravotní pojišťovny nemohou odmítnout uhradit nebo vám naúčtovat více jen proto, že máte již existující onemocnění – tedy zdravotní problém, který jste měl před datem, kdy začíná platit nové zdravotní pojištění. Jedinou výjimkou z již existujícího pravidla krytí je pro určité individuální plány zdravotního pojištění, které si kupujete sám, nenabízí je zaměstnavatel. Nemusí hradit již existující onemocnění.

Vztahují se krátkodobé zdravotní plány na již existující stavy?

Ne, krátkodobé zdravotní plány obvykle nepokrývají již existující stavy a nároky budou zamítnuty, pokud služba nebo léčba vyplývá z jednoho. Doba, po kterou se krátkodobé politiky „ohlížejí“ za již existujícími stavy, se v jednotlivých státech liší a pohybuje se od předchozích šesti měsíců do pěti let.

Může být těhotenství považováno za Pre-existující stav?

Ne, těhotenství nemůže být považováno za preexistující stav, díky zákonu o dostupné péči. (Před schválením zákona v roce 2010 by mohlo být.) Také novorozenci a nově adoptované děti, které jsou zapsány do plánu do 30 dnů, nemohou být předmětem preexistujících podmínek vyloučení.