Preferovaná organizace poskytovatelů (PPO)

Co je preferovaná organizace poskytovatelů (PPO)?

Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO) je oblíbený plán zdravotního pojištění určený pro jednotlivce a rodiny. PPO zahrnují sítě, které jsou tvořeny smluvními zdravotníky a zdravotními pojišťovnami. Zdravotnická zařízení a praktičtí lékaři, známí jako preferovaní poskytovatelé, nabízejí pojistníkům pojistného plánu pojišťovny služby za snížené sazby. Účastníci plánu získají maximální přínos PPO při návštěvě zdravotníků v síti a je jim také nabídnuto krytí při návštěvě poskytovatelů mimo síť.

Klíčové způsoby

Jak fungují preferované organizace poskytovatelů (PPO)

Organizace preferovaných poskytovatelů je síť řízené péče sestávající ze zdravotnických pracovníků a zařízení, jako jsou primární a specializovaní lékaři, nemocnice a další zdravotničtí pracovníci, kteří uzavírají smlouvy s poskytovateli pojištění o poskytování služeb účastníkům. Jedná se o účastníky plánu nebo spotřebitele, na které se vztahuje plán zdravotní péče pojišťovny.

Plány sjednávají poplatky a rozpisy služeb se zdravotnickými pracovníky a zařízeními. Jako taková je sjednaná sazba zpravidla nižší než jejich obvyklé poplatky. Výměnou za snížené sazby platí pojišťovny PPO poplatek za přístup do sítě poskytovatelů.

Účastníci PPO mohou volně využívat služeb jakéhokoli poskytovatele v rámci své sítě. Jsou povzbuzováni, ale nejsou povinni jmenovat lékaře primární péče a nepotřebují doporučení k návštěvě specialisty. Předplatitelé mohou jít mimo síť pro pokrytí, ale často je to za vyšší náklady. Více informací o nákladech je zkoumáno níže.

PPO mohou být sponzorovány určitou pojišťovnou, jedním nebo více zaměstnavateli nebo jiným typem organizace.

Zvláštní úvahy

Jak je uvedeno výše, s PPO je spojena řada nákladů a pojistné bývá vyšší než u jiných typů pojistných plánů. PPO plány mají tendenci účtovat vyšší pojistné, protože jsou nákladnější na správu a řízení. Účastníci jsou obecně odpovědní za spoluúčast, která se při každé návštěvě vyplácí přímo poskytovateli. Existují také spoluúčast, kterou musí pacienti splnit, než začnou plány nabíhat a hradit pojistná plnění v plné výši.

Jak je uvedeno výše, účastníci plánu mohou také navštívit zařízení mimo síť, obvykle za vyšší náklady. Tyto poplatky vycházejí z přiměřeného a obvyklého sazebníku poplatků. nároky těchto poskytovatelů zdravotní péče převyšují přiměřené a obvyklé poplatky za poskytnuté služby, krytí se nemusí uplatnit nebo, nejčastěji, je nadměrný poplatek přenesen na pacienta.

Důležitým bodem, který stojí za zmínku, je míra flexibility spojená s vyššími náklady na PPO. Tyto plány nabízejí více možností než jiné dostupné na trhu. PPO sítě jsou typicky velké, s poskytovateli v mnoha městech a státech. Výběr poskytovatele nebo přístup k němu v naléhavých situacích poskytuje účastníkům hodnotu.

Většina plánů zdravotního pojištění je obsluhována prostřednictvím PPO nebo HMO. Další ujednání zahrnují organizaci výhradních poskytovatelů (EPO), což je plán řízené péče, kde jsou služby hrazeny pouze v případě, že využíváte lékaře, specialisty nebo nemocnice v síti plánu (s výjimkou naléhavých případů). Plány POS zahrnují nižší poplatky za využívání poskytovatelů, kteří patří do sítě plánu. Účastníci POS mohou vyjít ze sítě, ale potřebují doporučení k návštěvě specialisty.

Preferovaná organizace poskytovatelů (PPO) vs. organizace zdravotní údržby (HMO)

Na rozdíl od PPO vyžadují plány organizace pro udržování zdraví (HMO), aby účastníci dostávali zdravotnické služby od přiděleného poskytovatele. Jedná se o lékaře primární péče, který koordinuje péči o pojištěnce. Oba programy umožňují pojištěnci vyhledat odbornou péči, ale podle plánu HMO musí určený lékař primární péče poskytnout doporučení specialistovi.

Jak je uvedeno výše, plány PPO účtují vyšší pojistné než téměř všechny ostatní plány za pohodlí, dostupnost a volnost, které nabízejí. To zahrnuje širší výběr nemocnic a lékařů. Plány s nejnižšími/nejmenšími výdaji mimo vlastní kapsu, jako jsou plány s nízkými spoluúčastmi a nízkou spoluúčastí, mají vyšší pojistné. Zvýšené náklady na pojistné jsou způsobeny tím, že pojistitel absorbuje více souvisejících nákladů.Naopak alternativy s nižším pojistným se promítají do vyšších nákladů mimo vlastní kapsu pojištěného a nižších nákladů pro pojistitele.

Plány PPO přicházejí s komplexnějším pokrytím, včetně mnoha služeb, které by jiné programy řízené péče mohly vyloučit nebo za které by si účtovaly příplatek.

Plány PPO byly historicky preferovanou volbou mezi účastníky ze skupiny zaměstnavatelů. Dnes však účastníci chtějí více možností pro řízenou zdravotní péči. Proto mnoho zaměstnavatelů nabízí i plány HMO. Vzhledem k tomu, že pojistné HMO je levnější, někteří účastníci upřednostňují plány HMO pro jejich cenovou dostupnost, i když služby a svobody, které jsou obvykle spojeny s plány PPO, jsou často omezeny.

Jak fungují PPO odpisy?

Odečitatelná položka ze zdravotního pojištění je částka, kterou musíte každý rok zaplatit z vlastní kapsy za lékařské služby; poté, co ji splníte, začne platit pojistné krytí. Plány PPO mohou mít dvě různé roční odečitatelné položky. Jedna se vztahuje na poskytovatele v síti PPO, druhá – obvykle větší suma – na poskytovatele mimo síť. Druhá je větší, protože PPO vás chce motivovat k tomu, abyste zůstali v síti a využívali svých preferovaných poskytovatelů.

Jaké jsou nevýhody plánů PPO?

Plány PPO bývají dražší než jiné možnosti řízené péče. Obvykle mají vyšší měsíční pojistné a vedlejší náklady, jako například spoluúčast. Často máte jak zajištění, tak i úplaty. To je kompromis flexibility, kterou PPO poskytují, tedy možnost využít poskytovatele jak v rámci PPO, tak mimo něj, aniž byste potřebovali doporučení.

Náklady na soupojištění a spoluúčast se mohou u poskytovatelů a služeb v síti a mimo ni lišit. Někomu může připadat zatěžující mít větší odpovědnost za řízení a koordinaci vlastní péče bez lékaře poskytujícího primární péči.

Jaký je rozdíl mezi PPO a POS?

Největším rozdílem mezi PPO a POS plány je obecně flexibilita. Oba plány se vás týkají, ať už využíváte poskytovatele a zařízení v síti nebo mimo ni. Nicméně POS vyžaduje, abyste měli primárního ošetřujícího lékaře a dostali od něj doporučení, pokud chcete navštívit specialistu nebo někoho jiného. PPO ne. Další úvahou jsou náklady. PPO bývají dražší než POS plány – pojistné je vyšší a obvykle přichází s odpočitatelnými položkami, které musí být splněny před začátkem vašeho krytí.